To Qualify for Care at CommunityHealth:
![circle-1](https://communityhealth.org/wp-content/uploads/circle-1.png)
You must have no health insurance, OR your only health insurance is Illinois’ Health Benefits for Immigrant Adults (HBIA) or Health Benefits for Immigrant Seniors (HBIS).
![circle-2](https://communityhealth.org/wp-content/uploads/circle-2.png)
Your income must be at or below 300% of the Federal Poverty Guidelines.
*For example, the maximum is $93,600 for a family of four and $45,180 for an individual*
![circle-3](https://communityhealth.org/wp-content/uploads/circle-3.png)
CommunityHealth must be the only place you will be receiving health care.
Please bring the following information with you at the time of registration:
-
Proof of income – tax return preferred
ONLY if you did not file taxes, you may bring:
– Check stubs for the past 30 days
– OR a written statement from employer if you are paid in cash
– OR supporter’s income documents, if you are supported by someone else
– OR unemployment compensation records -
Proof of address (NOTE: we do not accept PO boxes as proof of address)
-
Picture ID
-
If previously insured, a letter saying you are no longer covered
- New Patient Forms:
If possible, please print and complete the following forms
Authorization for Release of Information
Social Determinants of Health Screening Tool
Additional Forms:
Room & Board Letter (Required if you do not have proof of address and are living with someone else)
If you need more information about becoming a CommunityHealth patient, please call: 773.969.5924
NOTE: CommunityHealth provides language assistance for English, Spanish, and Polish speaking patients. For all other languages, patients are required to bring their own interpreter.
Kto spełnia kryteria uzyskania pomocy w CommunityHealth:
![circle-1](https://communityhealth.org/wp-content/uploads/circle-1.png)
Brak ubezpieczenia zdrowotnego ALBO twoje jedyne pokrycie zdrowotne to “Ubezpieczenie zdrowotne dla dorosłych imigrantów” z stanu Illinois (HBIA) LUB “Ubezpieczenie zdrowotne dla imigrantów w wieku 65 lat lub powyżej” (HBIS)
![circle-2](https://communityhealth.org/wp-content/uploads/circle-2.png)
Dochody na poziomie 300% wytycznych federalnych dotyczących ubóstwa lub poniżej tej wartości.
*Na przykład maksymalna kwota wynosi 93 600 USD dla czteroosobowej rodziny i 45 180 USD dla osoby samotnej*
![circle-3](https://communityhealth.org/wp-content/uploads/circle-3.png)
CommunityHealth musi być jedynym miejscem, w którym będziesz korzystać ze świadczeń medycznych
Prosimy o przyniesienie w chwili przyjęcia następujących informacji:
-
Dokument dotyczących dochodów – preferowane roczne zeznanie podatkowe
WYŁĄCZNIE w przypadku braku dokumentacji podatkowej:
– Odcinki czeków z ostatnich 30 dni
– LUB pisemne oświadczenie pracodawcy o otrzymywaniu wynagrodzenia w gotówce
– LUB dokumenty dotyczące dochodów osoby, na utrzymaniu której pozostajesz (jeśli utrzymuje Cię ktoś inny)
– LUB dokumenty dotyczące zasiłku dla bezrobotnych -
Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania (UWAGA: nie akceptujemy numeru skrytki pocztowej jako dokumentu potwierdzającego adres miejsca zamieszkania)
-
Dokument tożsamości ze zdjęciem
-
W przypadku osób uprzednio ubezpieczonych pismo z informacją o zakończeniu ochrony ubezpieczeniowej
- New Patient Forms:
Aby uzyskać więcej informacji na temat dołączenia do pacjentów CommunityHealth, zadzwoń: 773-969-5924
UWAGA: CommunityHealth zapewnia pomoc językową dla pacjentów mówiących po angielsku, hiszpańsku i polsku. W przypadku wszystkich innych języków pacjenci powinni samodzielnie zadbać o obecność tłumacza.
Debe cumplir con los siguientes requisitos para obtener atención en CommunityHealth:
![circle-1](https://communityhealth.org/wp-content/uploads/circle-1.png)
No debe tener seguro médico o su único seguro médico es “Beneficios de salud para adultos inmigrantes” (HBIA) o “Beneficios de salud para personas mayores inmigrantes” (HBIS)
![circle-2](https://communityhealth.org/wp-content/uploads/circle-2.png)
Sus ingresos deben ser iguales o inferiores al 300 % del Índice Federal de Pobreza.
*Por ejemplo, el máximo es $93 600 para una familia de cuatro personas y $45 180 para un individuo*
![circle-3](https://communityhealth.org/wp-content/uploads/circle-3.png)
CommunityHealth debe ser el único lugar en el que recibe atención médica.
Traiga la siguiente documentación al momento de la inscripción:
-
Comprobante de ingresos (se prefiere la declaración de impuestos)
Puede traer lo siguiente ÚNICAMENTE si no declara impuestos:
– Talonarios de cheques de los últimos 30 días
– O una declaración por escrito de su empleador si le pagan en efectivo
– O, si recibe manutención por parte de otra persona, los documentos sobre el ingreso de esa persona
– O registros de indemnización por desempleo -
Comprobante de domicilio (NOTA: No aceptamos PO box como comprobante de domicilio)
-
Identificación con fotografía
-
Si tenía seguro médico anteriormente, una carta que establezca que ya no recibe cobertura
-
Formularios para pacientes nuevos:
Si es posible, imprima y complete los siguientes formularios
Forma de Registro para Paciente Nuevo
Autorización para Divulgar Información
Cuestionario de Historial de Salud
Herramienta de Evaluación de Necesidades Sociales
Formularios Adicionales:
Carta de Alojamiento y Comida (Requerido si no tiene comprobante de domicilio y está viviendo con otra persona)
Si necesita más información sobre cómo ser un paciente de CommunityHealth, llame al 773-969-5924
NOTA: CommunityHealth brinda asistencia en su idioma a pacientes que hablan inglés, español y polaco. En el caso de los demás idiomas, los pacientes deben traer su propio intérprete.